Simptomi i neke karakteristike Wilsonove bolesti
KLINIČKO ISPOLJAVANJE BOLESTI
Oštećenja koje prekomerni bakar može izazvati u različitim organima i tkivima, stvarajući pri tome veoma raznovrsnu kliničku sliku, može predstavljati značajan dijagnostički izazov. Ovo je veoma važno, s obzirom da je terapija najuspešnija u početnoj fazi bolesti, a da otkrivanje homozigotnih članova porodice u presimptomatskoj fazi i pravovremeno započinjanje terapije može sprečiti razvoj simptom. Zato je od izuzetnog značaja poznavanje spektra kliničkog ispoljavanja Wilsonove bolesti, uz poseban oprez kod blagih početnih simptoma.
Forma bolesti može biti hepatička, neurološka, psihijatrijska ili mešovita.
Hepatičke manifestacije
Većina pacijenata sa Wilsonovom bolešću, bez obzira na kliničku prezentaciju ili asimptomatsko stanje imaju izvesno oštećenje jetre. Hepatičko oštećenje ima raspon od asimptomatskog povećanja jetrinih enzima do fulminantnog hepatitisa. Wilsonova bolest može imitirati brojna oboljenja jetre.
Hepatička disfunkcija može biti inicijalna klinička manifestacija kod ~40 do 50% obolelih. Prosečna starost obolelih koji se prezentuju hepatičkim simptomima je 11.4 godine, obično između 7. i 15. godine života. Retko je javljanje pre 5. godine, a neuobičajena je i pojava bolesti posle 40. godine života.
Heaptička disfunkcija u Wilsonovoj bolesti može se ispoljiti u nekoliko formi:
1. Asimptomatsko uvećanje jetre i/ili slezine, nekad sa blago povišenim jetrinim enzimima jedan do dva puta. Obično je uzgredan nalaz koji se sreće u presimptomatskoj fazi bolesti, a može se videti i kod heterozigotnih članova porodice obolelog.
2. Akutni tranzitorni hepatitis se sreće u 25% obolelih sa hepatičkm prezentacijom. Karakteriše se žuticom, gubitkom apetita i zamorom
3. Akutni fulminantni hepatitis je jedan od mogućih oblika hepatične prezentacije Wilsonove bolesti kod oko 5% obolelih. To je veoma teška forma koja zahteva transplantaciju jete. Mortalitet je veoma visok, skoro 100%, osim u slučaju transplantacije jetre. Dolazi do progresivnog opadanja parametara jetrine funkcije, encefalopatije i koagulopatije.
4. Hronični hepatitis se javlja u 10-30% obolelih od Wilsonove bolesti.
5. Progresivna ciroza je najučestaliji oblik hepatičnog oblika WB. U tipičnim slučajevima se radi o sporo progresivnom oštećenju jetre sa pratećom splenomegalijom (često bez hepatomegalije), ascitesom, ezofagealnim varikozitetima i encefalopatijom.
Komplikacije ciroze jetre:
Varikozitet jednjaka predstavljaju proširene vene jednjaka koje ponekad mogu krvariti. Možda ćete morati da se podvrgnete endoskopiji da biste saznali da li imate varikozitet, moguće je i uzimanje lekova za smanjenja pritiska ili čak da uradite podvezivanje varikoziteta kako biste ih ga odstranili u potpunosti.
Hepatična encefalopatija predstavlja oštećenje mentalnih funkcija uzrokovano toksičnim materijama nakupljenim zbog oštećene funkcije jetre.
Encefalopatija može biti veoma blaga, praćena manjim padom koncentracije ili poremećajem sna, ili teška sa poremećajem nivoa svesti koji mogu napredovati od letargije do kome. U faktore koji mogu pogoršati encefalopatiju spadaju lekovi koji utiču na svest (npr. mnogi lekovi za spavanje i sedativi), zatvor, otkazivanje rada bubrega, infekcija i pogoršanje rada jetre.
Treba obratiti pažnju da veliki broj pacijenta sa hepatičnom formom bolesti ima leukopeniju (50%) i trombocitopeniju (82%). Trombocitopenija i poremećaji koagulacije mogu izazvati krvarenja.
Neurološke manifestacije
Svi nelečeni bolesnici vremenom razvijaju znake ili simptome oštećenja centralnog nervnog sistema.. Neurološki simptomi su početni ili prvo prepoznati oblik Wilsonove bolesti u 40-60% obolelih. Prosečna starost u vreme pojave simptoma je 18.9 godina, mada su opisani neurološki simptomi kao prezentujući i u uzrastu od 6 godina. Sa druge strane, početak bolesti može biti i nakon 50. godine.
Neurološka forma bolesti je klasifikovana na sledeće sindrome:
1) Akinetsko-rigidni sindrom koji podseća na parkinsonizam
2) Generalizovani distonički sindrom
3) ’’Pseudosklerotski’’ sindrom sa dominantno cerebelarnom simptomatologijom Preklapanja između pojedinih podgrupa su veoma česta, može se reći da su pre pravilo
nego izuzetak. Suptilni znaci se mogu javiti pre karakterističnih neuroloških ispoljavanja uključujući promene ponašanja, loš uspeh u školi, izvesnu nespretnost koordinacije pokreta, promenu rukopisa. Česti neurološki znaci su tremor, disdijadohokineza, curenje pljuvačke, dizartrija i distonija.
Tremor je najčešći neurološki simptom u Wilsonovoj bolesti koji se viđa u 30-50% obolelih. Prema većini studija tremor je najčešča inicijalna karakteristika neurološke forme. Tremor može biti posturalni, intencioni ili statički. Može biti prisutan konstantno, ili imati paroksizmalno javljanje, a može se javiti prilikom vršenja specifičnih motornih radnji. Tremor u Wilsonovoj bolesti je uglavnom distalni i malih amplituda, ali se nekada javlja i grub proksimalni tremor, velikih amplituda po tipu ’’mahanja krila velikih ptica’’, mada je on pre posledica hepatičke encefalopatije nego patoloških promena specifično vezanih za Wilsonovu bolest. Iako najizraženiji na rukama, tremor se može javiti i na drugim delovima tela, a posebno je čest tremor glave i jezika, praćen dizartrijom. Tremor se pogoršava sa stresom i anksioznošću, a išćezava tokom sna.
Dizartrija je takođe veoma česta kod obolelih od Wilsonove bolesti. Vremenom, praktično svi nelečeni bolesnici ispoljavaju progresivan poremećaj govora. Poremećaj govora u Wilsonovoj bolesti može imati karakteristike ekstrapiramidne ili cerebelarne. Ekstrapiramidna dizartrija, tj. distonična dizartrija se opisuje kao ’’nerazgovetan” govor koji može progredirati do anartrije (nemogućnosti govora). Distonija koja zahvata jezik, lice i farinks dovodi ne samo do dizartrije, već i do curenja pljuvačke i neuobičajene promene facijalne ekspresije koja rezultuje ukočenim izrazom lice, tzv. ’’risus sardonicus’’, što je karakteristično za Wilsonovu bolest. Druga vrsta poremećaja govora je dizartrija sa elementima skandiranog i eksplozivnog govora, a posledica je patoloških promena koje zahvataju mali mozak i moždano stablo.
Disfagija se javlja sa napredovanjem bolesti. U ovom stadijumu bolesnik ne može da govori, ispušta neprijatne zvukove, pljuvačka curi iz uglova usana, a nema mogućnost redovnog održavanja higijene, razvijaju se fleksione konrakture. Iako kognicija nije značajno narušena, kao ni senzorna funkcija, može se stvoriti utisak mentalno-retardiranog ili psihotičnog bolesnika.
Distonija je karakteristika klasične (distonične) forme Wilsonove bolesti. Iako je najčešći oblik distonije segmentna distonija kranio-facijalne muskulature, može biti zahvaćen bilo koji deo tela, uključujući i generalizovanu distoniju. Distonija može biti posturalna, akciona ili se može prikazati distoničkim jerky pokretima. Dugotrajni distonički pokreti na ekstremitetima kod nelečenih bolesnika uzrokuju kontrakture.
Razmatrajući kliničko poboljšanje, smatra se da cerebelarni znaci i tremor znatno bolje reaguju na kontinuiranu terapiju od distonije, a da risus sardonicus i dizartrija pokazuju slabiji terapijski odgovor.
Poremećaji hoda su česti u neurološkoj formi Wilsonove bolesti. Mogu se razviti kao posledica ekstrapiramidnih ili cerebelarnih oštećenja. Bolesnici mogu imati elemente tipično parkinsonog (sitnim koracima) ili ataksičnog hoda na široj osnovi.
Ostali nevoljni pokreti kao što su horea, atetoza, tikovi i mioklonus su retki u Wilsonovoj bolesti.
Učestalost epileptičkih napada obolelih od Wilsonove bolesti procenjena je na 6.2% tj.
skoro deset puta više od učestalosti koja se sreće u opštoj populaciji.
Simptomi oštećenja centralnog i perifernog neurona nisu tipični za WB.
Oštećenje olfaktivne funkcije (čula mirisa) je prisutno kod bolesnika sa neurološkom formom Wilsonove bolesti.
Psihijatrijske manifestacije
Učestalost psihijatrijskih simptoma kao forme ispoljavanja Wilsonove bolesti još uvek je nije sa sigurnošću utvrđena, ali se procenuje da 25-65% obolelih ima psihijatrijske smetnje. Opisano je da čak 2/3 bolesnika može imati psihijatrijske probleme mesecima ili godinama pre pojave neuroloških smetnji, Psihijatrijske smetnje će se u nekom trenutku pojaviti kod većine obolelih od Wilsonove bolesti, a najčešće kod bolesnika sa neurološkom formom bolesti.
Psihijatrijski simptomi u Wilsonovoj bolesti su veoma raznovrsni. Najčešće psihičke manifestacije su promene ličnosti i poremećaji raspoloženja, naročito depresija (20-40% obolelih)
Bihejvioralni simptomi u Wilsonovoj bolesti mogu se ispoljiti u obliku emocionalne labilnosti, impulsivnosti, naglašene agresivnosti, napada plača, eksplozije besa. Mogu se javiti iluzije i sumanute ideje iako psihoza nije uobičajena.
Kognitivno oštećenje se može razviti u Wilsonovoj bolesti, ali je pre prividno nego stvarno. S obzrom da su oboleli od Wilsonove bolesti mladi ljudi sa relativno naglim promenama u ponašanju i dostignućima, često se pogrešno dijagnostikuje zloubotreba narkotika. Imajući u vidu da psihičke manifestacije u Wilsonovoj bolesti mogu biti veoma raznovrsne i ponekad vrlo diskretne, na ovu bolest treba posumnjati i isključiti je kod svake mlade osobe koja razvije neobjašnjivi psihijatrijski poremećaj, posebno kada je prisutan bilo koji znak neurološke disfunkcije
Očni poremećaji
Kayser-Fleischer-ov (KF) prsten formiraju depoziti bakra u Descementovoj membrani oka. Iako depoziti bakra postoje u čitavoj korneji, jedino se u Descementovoj membrani formira sumpor – bakarni kompleks koji postaje vidljiv slit lampom, ili ređe, golim okom. Ne dovodi do poremećaja vida. Boja prstena može biti zlatna, preko braon, do zelene, tako da ga je teško uočiti kod osoba sa irisom braon boje. KF prsten je prisutan kod skoro svih bolesnika sa neurološkom i psihijatrijskom formom Wilsonove bolesti, tj. u 99% slučaja, odnosno kod 70-90% u slučaju hepatičke forme bolesti. Kod bolesnika sa asimptomatskom, odnosno hepatičnom formom bolesti može izostati.
Druga klasična oftalmološka manifestacija Wilsonove bolesti je katarakta u obliku suncokreta (sunflower katarakta) koju čine depoziti bakra u očnom sočivu. Ne dovodi do poremećaja vida.
Mišićno-skeletni poremećaji
Koštane i zglobne manifestacije su često zapostavljene komponente Wilsonove bolesti. Artritis velikih zglobova nastaje usled taloženja bakra u sinoviji. Mnogi bolesnici posle 20. godine života razvijaju artropatiju sa karakteristikama prematurne osteoartroze i povremeno hondrokalcinoze. Oboljenja zglobova, naročito kolena, su česta.
Artritis ili artralgija mogu nastati kao posledica terapije, što je potvrđeno brzim povlačenjem simptoma sa promenom terapije.
Hematološki poremećaji
Hemolitička anemija, verovatna posledica bakrom indukovanog oksidativnog oštećenja eritorcita, može biti inicijalna manifestacija Wilsonove bolesti kod 10-15% slučajeva. Hemoliza može biti masivna, u sklopu fulminantnog popuštanja jetre ili se može javiti kao manifestacija hroničnog hepatitisa. Hemoliza može biti hronična, sa izolovanim javljanjem, ili u kombinaciji sa portnom hipertenzijom i splenomegalijom.
Renalni poremećaji
Renalni poremećaji u Wilsonove bolesti posledica su glomerularne i tubularne disfunkcije. Nije jasno da li je smanjenje glomerularne filtracije posledica direktnog toksičnog dejstva bakra ili je udruženo sa cirozom jetre, ili predstavlja posledicu dejstva oba faktora.
Ostali poremećaji
Žene obolele od Wilsonoe bolesti često imaju poremećaje menstrualnog ciklusa u vidu oligo ili amenoreje, a koji su reverzibilni pod dejstvom terapije. Kod muškaraca se može javiti odložen pubertet, ginekomastija, hipogonadizam ili impotencija. Nekada se javljaju kožne promene sa hiperpigmentacijama prednjih strana nogu. Poremećaji srčane funkcije su retki, ali se opisuju aritmija, kardiomiopatija, kongestivna srčana insuficijencija, naprasna srčana smrt, autonomni poremećaji
